介護予防支援事業所の指定申請

概要

介護予防支援事業所の指定(更新)申請書、変更届出書、廃止・休止・再開届出書および体制等に関する届出書等については、こちらをご覧ください。
届出については、令和7年1月1日から「電子申請届出システム」の受付を開始します。
詳細は、次のリンク先(電子申請届出システム)をご確認ください。

• 介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」について

指定申請等の様式

• 別紙様式第二号(一)指定申請書 （Excel 29.9KB）
• 別紙様式第二号(二)指定更新申請書 （Excel 29.6KB）
• 別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 （Excel 23.5KB）
• 別紙様式第二号(四)変更届出書 （Excel 23.4KB）
• 別紙様式第二号(五)再開届出書 （Excel 20.8KB）
• 事業所指定に係る書類の提出期限

標準様式等

• 指定申請に係る提出書類一覧 （Excel 25.7KB）
• 付表第二号(十二) 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 17.4KB）
• (標準様式1)従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 （Excel 94.7KB）
• (標準様式3)平面図 （Excel 12.1KB）
• (標準様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• (標準様式6)誓約書 （Excel 16.4KB）
• (標準様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）
• (参考様式)関係市町村並びに他の保健医療サービスおよび福祉サービスの提供主体と連携の内容 （Word 15.7KB）

変更届への添付書類

• 変更届への添付書類一覧 （Excel 22.9KB）

介護予防支援費算定届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 23.7KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 34.4KB）