居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

ページ番号1001979  更新日 令和3年3月26日

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事務・手続名

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

概要

要介護認定者がケアプラン(居宅サービス計画)の作成を居宅介護支援事業者に依頼する場合、または、その変更をする場合に必要な手続きです。

手続きに必要なもの

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
  • 被保険者の印

マイナンバー関連で提示が必要なもの

被保険者本人が申請する場合

  1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等
    (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点
    (注)上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

代理人が申請する場合

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等
    (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
  3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

代理権の無い使者が申請する場合

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等
    (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証(又は写し)等を1点又は医療保険被保険者証(又は写し)等を2点
    (注)上記1で個人番号カード(又は写し)を提示する場合は不要

書式

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このページに関するお問い合わせ

民生部 高齢福祉課
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

高齢者政策係 電話:0572-68-2117
介護保険係 電話:0572-68-2116
高齢者支援係 電話:0572-68-2117