介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出

ページ番号1001980  更新日 令和2年7月29日

印刷大きな文字で印刷

事務・手続名

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出

概要

要支援認定者又は介護予防・生活支援サービス事業対象者が、介護予防サービス計画作成又は介護予防ケアマネジメントを、介護予防支援事業者又は地域包括支援センターに依頼する場合、又は、その変更をする場合に必要な手続きです。

手続きに必要なもの

  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  • 被保険者の印

以下、マイナンバー関連で提示が必要なもの

被保険者本人が申請する場合

  1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等 (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点 (注)上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

代理人が申請する場合

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等 (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
  3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

代理権の無い使者が申請する場合

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等 (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証(又は写し)等を1点又は医療保険被保険者証(又は写し)等を2点 (注)上記1で個人番号カード(又は写し)を提示する場合は不要

書式

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

このページに関するお問い合わせ

民生部 高齢福祉課
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

高齢者政策係 電話:0572-68-2117
介護保険係 電話:0572-68-2116
高齢者支援係 電話:0572-68-2117