介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出

事務・手続名

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出

概要

要支援認定者又は介護予防・生活支援サービス事業対象者が、介護予防サービス計画作成又は介護予防ケアマネジメントを、介護予防支援事業者又は地域包括支援センターに依頼する場合、又は、その変更をする場合に必要な手続きです。

手続きに必要なもの

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

以下、マイナンバー関連で提示が必要なもの

被保険者本人が申請する場合

1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等　（注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点　（注）上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

代理人が申請する場合

1. 被保険者の通知カード（又は写し）又は個人番号カード（又は写し）等　（注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

代理権の無い使者が申請する場合

1. 被保険者の通知カード（又は写し）又は個人番号カード（又は写し）等　（注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 被保険者の運転免許証（又は写し）等を1点又は医療保険被保険者証（又は写し）等を2点　（注）上記1で個人番号カード（又は写し）を提示する場合は不要

書式

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 （PDF 105.3KB）
• 委任状(マイナンバー制度における代理権の確認) （Excel 14.2KB）