指定居宅介護支援事業者の指定等に関する様式

瑞浪市指定居宅介護支援事業者の指定等に関する規則の各種申請等に用いる様式一覧です。

• 様式第1号誓約書 （Excel 20.1KB）
• 様式第2号(1)指定申請書 （Excel 29.5KB）
• 様式第2号(2)指定更新申請書 （Excel 29.7KB）
• 様式第2号(3)廃止・休止届出書 （Excel 23.4KB）
• 様式第2号(4)変更届出書 （Excel 23.3KB）
• 様式第2号(5)再開届出書 （Excel 20.5KB）
• 事業所指定に係る書類の提出期限

指定申請をする際に用いる参考様式です。

• 指定申請に係る提出書類一覧 （Word 16.7KB）
• 付表指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Word 48.0KB）
• 参考様式1(従業者の勤務体制および勤務形態一覧表) （Excel 35.0KB）
• 参考様式3(平面図) （Excel 29.5KB）
• 参考様式4(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) （Word 28.5KB）
• 参考様式5(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧) （Word 58.0KB）
• 参考様式6(関係市町村並びに他の保健医療サービスおよび福祉サービスの提供主体と連携の内容) （Word 15.9KB）

加算（減算）の届出に関する様式です。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 23.4KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 18.7KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel 15.6KB）

特定事業所集中減算についての様式です。

必須

• 特定事業所集中減算に係る判定様式(様式1) （Excel 41.0KB）
• 判定結果に係る正当な理由報告書(様式2) （Excel 26.5KB）

正当な理由がある場合の添付書類

理由（1）

通常の事業の実施地域内の事業所一覧

理由（2）

（不要）

理由（3）

• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）

理由（4）

• 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表(参考様式1) （Excel 53.0KB）
• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）

理由（5）

• 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表(参考様式1) （Excel 53.0KB）
• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）
• 特定事業所集中減算に係る再計算書(様式3) （Excel 39.5KB）

• 利用者から提出のあった理由書（写）（任意様式）
• 地域ケア会議等の事例検討会で意見・助言を受けたことが分かる書類（任意様式）

• 算定から除外する件数の集計表（様式4） （Excel 32.0KB）

理由（6）-1

• 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表(参考様式1) （Excel 53.0KB）
• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）
• 特定事業所集中減算に係る再計算書(様式3) （Excel 39.5KB）
• 算定から除外する件数の集計表（様式4） （Excel 32.0KB）

理由（6）-2

正当な理由について客観的に判断できる資料

提出期限

前期

判定期間：3月1日から8月末日（減算適用期間10月1日から3月31日まで）　各年度の9月15日

後期

判定期間：9月1日から2月末日（減算適用期間4月1日から9月30日まで）　各年度の3月15日