居宅介護支援事業所の指定申請

概要

居宅介護支援事業所の指定(更新)申請書、変更届出書、廃止・休止・再開届出書および体制等に関する届出書等については、こちらをご覧ください。
届出については、令和7年1月1日から「電子申請届出システム」の受付を開始します。
詳細は、次のリンク先(電子申請届出システム)をご確認ください。

• 介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」について

指定申請等の様式

• 別紙様式第二号(一)指定申請書 （Excel 29.5KB）
• 別紙様式第二号(二)指定更新申請書 （Excel 29.7KB）
• 別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 （Excel 23.4KB）
• 別紙様式第二号(四)変更届出書 （Excel 23.3KB）
• 別紙様式第二号(五)再開届出書 （Excel 20.5KB）
• 事業所指定に係る書類の提出期限

標準様式等

• 指定申請に係る提出書類一覧 （Excel 26.7KB）
• 付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.3KB）
• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表) （Excel 102.3KB）
• 標準様式3(平面図) （Excel 12.1KB）
• 標準様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) （Excel 11.5KB）
• 標準様式6(誓約書) （Excel 25.0KB）
• 標準様式7(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧) （Excel 10.9KB）
• 参考様式(関係市町村並びに他の保健医療サービスおよび福祉サービスの提供主体と連携の内容) （Word 15.9KB）

変更届への添付書類

• 変更届への添付書類一覧 （Excel 22.9KB）

居宅介護支援費算定届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 23.4KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 18.7KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel 15.6KB）

特定事業所集中減算関係様式

必須

• 特定事業所集中減算に係る判定様式(様式1) （Excel 41.0KB）
• 判定結果に係る正当な理由報告書(様式2) （Excel 26.5KB）

正当な理由がある場合の添付書類

理由（1）

通常の事業の実施地域内の事業所一覧

理由（2）

（不要）

理由（3）

• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）

理由（4）

• 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表(参考様式1) （Excel 53.0KB）
• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）

理由（5）

• 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表(参考様式1) （Excel 53.0KB）
• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）
• 特定事業所集中減算に係る再計算書(様式3) （Excel 39.5KB）

• 利用者から提出のあった理由書（写）（任意様式）
• 地域ケア会議等の事例検討会で意見・助言を受けたことが分かる書類（任意様式）

• 算定から除外する件数の集計表（様式4） （Excel 32.0KB）

理由（6）-1

• 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表(参考様式1) （Excel 53.0KB）
• 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表(参考様式2) （Excel 29.8KB）
• 特定事業所集中減算に係る再計算書(様式3) （Excel 39.5KB）
• 算定から除外する件数の集計表（様式4） （Excel 32.0KB）

理由（6）-2

正当な理由について客観的に判断できる資料

提出期限

前期

判定期間：3月1日から8月末日（減算適用期間10月1日から3月31日まで）　各年度の9月15日

後期

判定期間：9月1日から2月末日（減算適用期間4月1日から9月30日まで）　各年度の3月15日