地域密着型サービス指定申請

概要

地域密着型サービスの指定申請書、変更届出書などの様式は以下のとおりです。指定申請書・付表に、各サービスの指定申請に係る提出書類一覧を確認の上、必要な参考様式と併せて提出してください。

• 様式第2号(1)指定申請書 （Excel 29.5KB）
• 様式第2号(2)指定更新申請書 （Excel 29.7KB）
• 様式第2号(3)廃止・休止届出書 （Excel 23.4KB）
• 様式第2号(4)変更届出書 （Excel 23.3KB）
• 様式第2号(5)再開届出書 （Excel 20.5KB）
• 変更がない旨の申立書 （Word 35.0KB）
• 事業所指定に係る書類の提出期限

1.地域密着型通所介護

• 付表1 （Word 88.5KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(地域密着型通所介護) （Word 15.1KB）

2.認知症対応型共同生活介護

• 付表2 （Word 58.5KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(認知症対応型共同生活介護) （Word 16.5KB）

3.認知症対応型通所介護

• 付表3-1(単独型・併設型) （Word 54.0KB）
• 付表3-2(共用型) （Word 56.5KB）
• 付表3-3(事業所以外の場所で一部実施) （Word 37.0KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(認知症対応型通所介護) （Word 15.2KB）

4.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 付表4 （Word 209.7KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(介護老人福祉施設入所者生活介護) （Word 16.5KB）

5.小規模多機能型居宅介護

• 付表5-1(事業所の指定に係る記載事項) （Word 69.0KB）
• 付表5-2(事業所以外の場所で一部実施) （Word 39.0KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(小規模多機能型居宅介護) （Word 15.4KB）

6定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 付表6 （Word 59.5KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) （Word 15.1KB）

参考様式

• 参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表) （Excel 35.0KB）
• 参考様式2(管理者の経歴) （Word 43.5KB）
• 参考様式3(事業所の平面図) （Excel 17.5KB）
• 参考様式4（居室面積一覧表） （Excel 25.0KB）
• 参考様式5（設備・備品一覧表） （Word 26.0KB）
• 参考様式6（随時訪問サービスの委託先） （Word 49.5KB）
• 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) （Word 25.0KB）
• 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表) （Word 35.5KB）
• 参考様式9-1(法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書) （Word 43.5KB）
• 参考様式9-2(法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書) （Word 39.5KB）
• 参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧) （Word 36.5KB）
• 参考様式11(運営推進会議の構成員) （Word 30.5KB）

介護給付費算定届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 23.4KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R6.4~) （Excel 120.1KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R6.6~) （Excel 105.6KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel 324.4KB）