地域密着型サービス指定申請

概要

地域密着型サービス事業所の指定(更新)申請書、変更届出書、廃止・休止・再開届出書および体制等に関する届出書等については、こちらをご覧ください。
届出については、令和7年1月1日から「電子申請届出システム」の受付を開始します。
詳細は、次のリンク先(電子申請届出システム)をご確認ください。

• 介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」について

指定申請等の様式

• 別紙様式第二号(一)指定申請書 （Excel 29.5KB）
• 別紙様式第二号(二)指定更新申請書 （Excel 29.7KB）
• 別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 （Excel 23.4KB）
• 別紙様式第二号(四)変更届出書 （Excel 23.3KB）
• 別紙様式第二号(五)再開届出書 （Excel 20.5KB）
• 事業所指定に係る書類の提出期限

1.地域密着型通所介護

• 付表第二号(三) （Excel 42.6KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(地域密着型通所介護) （Excel 21.5KB）

2.認知症対応型共同生活介護

• 付表第二号(七) （Excel 26.5KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(認知症対応型共同生活介護) （Excel 29.1KB）

3.認知症対応型通所介護

• 付表第二号(四)(単独型・併設型) （Excel 45.6KB）
• 付表第二号(五)(共用型) （Excel 54.0KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(認知症対応型通所介護)(単独型・併設型) （Excel 24.2KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(認知症対応型通所介護)(共用型) （Excel 24.0KB）

4.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 付表第二号(九) （Excel 35.8KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(介護老人福祉施設入所者生活介護) （Excel 31.4KB）

5.小規模多機能型居宅介護

• 付表第二号(六) （Excel 35.6KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(小規模多機能型居宅介護) （Excel 29.0KB）

6定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 付表第二号(一) （Excel 22.7KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) （Excel 22.7KB）

標準様式

• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(地域密着型通所介護) （Excel 305.9KB）
• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(認知症対応型共同介護) （Excel 217.5KB）
• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(認知症対応型通所介護) （Excel 303.9KB）
• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) （Excel 320.1KB）
• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(小規模多機能型居宅介護) （Excel 218.2KB）
• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) （Excel 189.6KB）
• 標準様式2(管理者の経歴) （Excel 16.8KB）
• 標準様式3(事業所の平面図) （Excel 12.1KB）
• 標準様式4(設備等一覧表) （Excel 13.1KB）
• 標準様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) （Excel 11.5KB）
• 標準様式6(誓約書) （Excel 25.0KB）
• 標準様式7(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧) （Excel 10.9KB）

変更届への添付書類

• 変更届への添付書類一覧 （Excel 27.5KB）

介護給付費算定届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 23.4KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R6.6~) （Excel 105.6KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel 324.4KB）