介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請

指定申請等の様式

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請書、誓約書などの様式は以下のとおりです。指定申請書・誓約書・付表に、各サービスの指定申請に係る添付書類一覧を確認の上、必要な参考様式と併せて提出してください。

• 様式第1号誓約書 （Excel 13.0KB）
• 様式第3号(1)変更届出書 （Excel 22.2KB）
• 様式第3号(2)再開届出書 （Excel 20.4KB）
• 様式第3号(3)廃止・休止届出書 （Excel 23.3KB）
• 様式第3号(4)指定申請書 （Excel 33.8KB）
• 様式第3号(5)指定更新申請書 （Excel 28.9KB）
• 変更がない旨の申立書(訪問型サービス) （Word 16.2KB）
• 変更がない旨の申立書(通所型サービス) （Word 16.2KB）
• 事業所指定に係る書類の提出期限

有効期間満了前の指定更新について

　同一事業所において、同種のサービスを一体的に実施している場合、指定有効期限をあわせて更新することができます。(通所介護相当サービスと通所介護または地域密着型通所介護や、訪問介護相当サービスと訪問介護。)

有効期限前の更新を希望する場合は、「有効期間満了前に指定更新したい旨の申出書」を提出してください。

 

• 有効期間満了前に指定更新したい旨の申出書 （Word 13.0KB）

予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA

• 指定申請書(様式第1号) （Word 33.3KB）
• 誓約書(様式第2号) （Word 41.5KB）
• 付表第3号(1) （Excel 26.0KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(第一号訪問事業) （Word 13.6KB）

予防通所介護相当サービス・通所型サービスA

• 指定申請書(様式第1号) （Word 33.3KB）
• 誓約書(様式第2号) （Word 41.5KB）
• 付表第3号(2) （Excel 46.4KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(第一号通所事業) （Word 15.2KB）

参考様式

• 参考様式1(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表) （Excel 35.0KB）
• 参考様式2(経歴書) （Word 43.0KB）
• 参考様式3(平面図) （Excel 29.5KB）
• 参考様式4（設備・備品等一覧表） （Word 28.0KB）
• 参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） （Word 28.0KB）
• 参考様式6（サービス提供単位一覧表） （Word 29.5KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定届出様式

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 18.9KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R6.4~) （Excel 53.2KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R6.6~) （Excel 23.8KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel 47.3KB）

（注）総合事業の実施に伴い、定款の事業目的の追加記載・運営規程等の表記変更を行う必要があります。