介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請

概要

介護予防・日常生活総合事業の指定(更新)申請書、変更届出書、廃止・休止・再開届出書および体制等に関する届出書等については、こちらをご覧ください。
届出については、令和7年1月1日から「電子申請届出システム」の受付を開始します。
詳細は、次のリンク先(電子申請届出システム)をご確認ください。

• 介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」について

指定申請等の様式

• 別紙様式第三号(一)変更届出書 （Excel 22.2KB）
• 別紙様式第三号(二)再開届出書 （Excel 20.4KB）
• 別紙様式第三号(三)廃止・休止届出書 （Excel 23.3KB）
• 別紙様式第三号(四)指定申請書 （Excel 33.8KB）
• 別紙様式第三号(五)指定更新申請書 （Excel 28.9KB）
• 事業所指定に係る書類の提出期限

有効期間満了前の指定更新について

　同一事業所において、同種のサービスを一体的に実施している場合、指定有効期限をあわせて更新することができます。(通所介護相当サービスと通所介護または地域密着型通所介護や、訪問介護相当サービスと訪問介護。)

有効期限前の更新を希望する場合は、「有効期間満了前に指定更新したい旨の申出書」を提出してください。

 

• 有効期間満了前に指定更新したい旨の申出書 （Word 13.0KB）

予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA

• 付表第三号(一) （Excel 26.0KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(第一号訪問事業) （Excel 23.4KB）

予防通所介護相当サービス・通所型サービスA

• 付表第三号(二) （Excel 46.4KB）
• 指定申請に係る提出書類一覧(第一号通所事業) （Excel 23.0KB）

標準様式等

• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(訪問型サービス) （Excel 105.7KB）
• 標準様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(通所型サービス) （Excel 303.9KB）
• 標準様式2(平面図) （Excel 12.1KB）
• 標準様式3(設備等一覧表) （Excel 13.1KB）
• 標準様式4(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) （Excel 11.3KB）
• 標準様式5(誓約書) （Excel 13.5KB）
• 参考様式(経歴書) （Word 43.0KB）

変更届への添付書類

• 変更届への添付書類一覧 （Excel 18.4KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定届出様式

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 18.9KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R6.6~) （Excel 23.8KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel 47.3KB）

（注）総合事業の実施に伴い、定款の事業目的の追加記載・運営規程等の表記変更を行う必要があります。