負担限度額認定申請

事務・手続名

負担限度額認定申請

概要

介護保険施設に入所したり、短期入所(ショートステイ)を利用すると、原則として、食費および居住費(部屋代)は介護保険適用外の自己負担となります。
そこで、要件を満たす方は、負担限度額認定の申請を行うことができます。
負担限度額認定がされると、市から被保険者に「負担限度額認定証」が送付されますので、利用施設に同認定証を提示することで負担軽減が受けられます。
その他、制度の詳細については「食費および居住費の負担軽減(負担限度額認定)」をご参照ください。

• 食費および居住費の負担軽減(負担限度額認定)

手続きに必要なもの

• 負担限度額認定申請書
  （注）裏面の同意書も要記入
• 本人の預貯金等（普通預金、定期預金、有価証券等）を証するもの
  （例）預金通帳の写し、証券会社や銀行の口座残高の写し等
  （注）預金通帳の写しは、通帳の表紙及び最終の記帳ページ（申請日から2ヶ月以内の記帳）を添付
• 配偶者の預貯金等を証するもの
  （注）配偶者（別世帯の配偶者を含む）がいる場合のみ
• 被保険者の印
• 配偶者の印
  （注）配偶者（別世帯の配偶者を含む）がいる場合のみ
• 特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書
  （注）特例減額措置の適用を申請する場合のみ

マイナンバー関連で提示が必要なもの

被保険者本人が申請する場合

1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等
   （注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点
   （注）上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

代理人が申請する場合

1. 被保険者の通知カード（又は写し）又は個人番号カード（又は写し）等
   （注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

代理権の無い使者が申請する場合

1. 被保険者の通知カード（又は写し）又は個人番号カード（又は写し）等
   （注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 被保険者の運転免許証（又は写し）等を1点又は医療保険被保険者証（又は写し）等を2点
   （注）上記1で個人番号カード（又は写し）を提示する場合は不要

参考資料

• 負担限度額認定の概要 （PDF 231.8KB）
• 負担限度額認定　段階別預貯金等額の条件 （PDF 167.4KB）
• 負担限度額(1日あたり) （PDF 199.2KB）

書式

• 負担限度額認定申請書(両面印刷) （PDF 149.6KB）
• 負担限度額認定申請書(記入例) （PDF 394.8KB）
• 特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書 （PDF 213.9KB）
• 委任状(マイナンバー制度における代理権の確認) （PDF 53.5KB）