特定負担限度額認定申請（旧措置入所者用）

事務・手続名

特定負担限度額認定申請（旧措置入所者用）

概要

旧措置入所者のうち市民税世帯非課税者等が、食費及び居住費の負担限度額の認定を受けるための手続きです。
申請により発行される「特定負担限度額認定証」を入所施設に提示することで、補足給付（特定入所者介護サービス費）が受けられます。

（注）旧措置入所者＝介護保険の実施前から特別養護老人ホームへ入所している者

（注）特定負担限度額認定の適用開始日は、申請日の属する月の1日に遡及されます。（申請日の前月以前には遡及不可）

（注）特定負担限度額認定により定められる負担限度額の詳細については「食費及び居住費の負担軽減（特定負担限度額認定）」をご参照ください。

• 旧措置入所者（介護保険施行前からの特別養護老人ホーム入所者）に対する減免

手続きに必要なもの

• 特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者用）
• 被保険者の印

マイナンバー関連で提示が必要なもの

被保険者本人が申請する場合

1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等
   （注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点
   （注）上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

代理人が申請する場合

1. 被保険者の通知カード（又は写し）又は個人番号カード（又は写し）等
   （注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

代理権の無い使者が申請する場合

1. 被保険者の通知カード（又は写し）又は個人番号カード（又は写し）等
   （注）提示が困難な場合は提示不要（保険者による番号確認）
2. 被保険者の運転免許証（又は写し）等を1点又は医療保険被保険者証（又は写し）等を2点
   （注）上記1で個人番号カード（又は写し）を提示する場合は不要

書式

• 特定負担限度額認定申請書(旧措置入所者用) （PDF 42.0KB）
• 委任状(マイナンバー制度における代理権の確認) （PDF 53.5KB）