介護保険基準収入額適用申請

2017年8月1日

事務・手続名

介護保険基準収入額適用申請

概要

介護保険サービスの利用者負担の上限(1ヶ月あたり)にかかる所得段階が第5段階(現役並み世帯)である方のうち、一定未満の収入である場合は、予めの申請によって第4段階(課税世帯)に引き下げられます。
該当する可能性のある方には、市から申請書等が送付されます。
(注)申請をされない場合は、所得段階の引き下げは行われません。
(注)利用者負担の上限については「利用者負担の上限」をご参照ください。

所得段階の引き下げ要件

  • 世帯内の第1号被保険者(65歳以上の方)が1人の場合…その方の収入が383万円未満で、申請により認められた方
  • 世帯内の第1号被保険者(65歳以上の方)が2人以上の場合…それらの方の収入の合計額が520万円未満で、申請により認められた方
    (注)「収入」には、退職金及び公租公課の対象とならない収入(障害年金・遺族年金・恩給・特別弔慰金・災害弔慰金など)は含まない

また、上記の要件に加え、次のすべての要件を満たす方には、市から申請書等が送付されます。

  • 年間の利用者負担が446,400円/世帯を超えている可能性がある
  • 世帯内のすべての被保険者(要介護認定者でない者を含む)が1割負担に該当する
  • 世帯内に課税所得145万円以上の第1号被保険者がいる

手続きに必要なもの

  • 介護保険基準収入額適用申請書
  • 被保険者の印
  • 世帯内の第1号被保険者(65歳以上の方)すべての収入が確認できるもの
    (例)公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票、確定申告書の写し など

以下、マイナンバー関連で提示が必要なもの

(被保険者本人が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点 (注)上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

(代理人が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
  3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

(代理権の無い使者が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証(又は写し)等を1点又は医療保険被保険者証(又は写し)等を2点 (注)上記1で個人番号カード(又は写し)を提示する場合は不要

書式

 委任状(マイナンバー制度における代理権の確認)(14KB)

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係
電話:0572-68-2116
ファクシミリ:0572-66-1278