居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

2017年12月7日

事務・手続名

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

概要

要介護認定者がケアプラン(居宅サービス計画)の作成を居宅介護支援事業者に依頼する場合、または、その変更をする場合に必要な手続きです。

手続きに必要なもの

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
  • 被保険者の印

以下、マイナンバー関連で提示が必要なもの

(被保険者本人が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点 (注)上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

(代理人が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
  3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

(代理権の無い使者が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証(又は写し)等を1点又は医療保険被保険者証(又は写し)等を2点 (注)上記1で個人番号カード(又は写し)を提示する場合は不要

書式

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(40KB)

委任状(マイナンバー制度における代理権の確認)(14KB)

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係
電話:0572-68-2116
ファクシミリ:0572-66-1278