利用者負担額減額・免除申請(旧措置入所者用)

2016年1月1日

事務・手続名

利用者負担額減額・免除申請(旧措置入所者用)

概要

旧措置入所者のうち市民税世帯非課税者等が、所得に応じた利用者負担額の減免を受けるための手続きです。
申請により発行される「利用者負担額減額・免除等認定証」を入所施設に提示することで、利用者負担額の減免が受けられます。
利用者負担額が介護保険施行前の費用徴収額を上回らないようにするためのものです。

(注)旧措置入所者=介護保険施行前から特別養護老人ホームへ入所している者
(注)利用者負担額減額・免除等認定により定められる減免の詳細については「定率負担の軽減」をご参照ください。

手続きに必要なもの

  • 介護保険利用者負担額減額・免除申請(旧措置入所者用)
  • 被保険者の印

以下、マイナンバー関連で提示が必要なもの

(被保険者本人が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点 (注)上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

(代理人が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
  3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

(代理権の無い使者が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証(又は写し)等を1点又は医療保険被保険者証(又は写し)等を2点 (注)上記1で個人番号カード(又は写し)を提示する場合は不要

書式

利用者負担額減額・免除申請書(旧措置入所者用)(29KB)

委任状(マイナンバー制度における代理権の確認)(14KB)

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係
電話:0572-68-2116
ファクシミリ:0572-66-1278