高額介護サービス費支給申請

2019年2月21日

事務・手続名

高額介護サービス費支給申請

概要

介護保険サービスの自己負担額(1割、2割、及び3割)が、1ヶ月の上限額を超えた場合に、超過分(高額介護サービス費)の支給を申請するための手続きです。
申請対象者には、該当月の概ね2~3ヶ月後に申請書等が送付されます。
制度の詳細については「高額介護サービス費の支給」をご参照ください。
(注)支給を受ける権利の消滅時効は、該当のサービス利用月の翌月の初日から2年です。時効前であれば過去に遡って支給申請することができます。

手続きに必要なもの

  • 高額介護サービス費支給申請書
  • 被保険者の印
  • 委任状 (注)振込先口座が被保険者名義でない場合のみ

以下、マイナンバー関連で提示が必要なもの

(被保険者本人が申請する場合) 

  1. 被保険者の通知カード又は個人番号カード等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点  (注)上記1で個人番号カードを提示する場合は不要

(代理人が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 委任状又は被保険者の介護保険被保険者証等
  3. 代理人の運転免許証等を1点又は医療保険被保険者証等を2点

(代理権の無い使者が申請する場合)

  1. 被保険者の通知カード(又は写し)又は個人番号カード(又は写し)等  (注)提示が困難な場合は提示不要(保険者による番号確認)
  2. 被保険者の運転免許証(又は写し)等を1点又は医療保険被保険者証(又は写し)等を2点 (注)上記1で個人番号カード(又は写し)を提示する場合は不要

書式

高額介護サービス費支給申請書(43KB)
委任状(高額介護サービス費の代理受領)(14KB)

委任状(マイナンバー制度における代理権の確認)(14KB)

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係
電話:0572-68-2116
ファクシミリ:0572-66-1278