第三者行為による介護給付の届出

2016年7月27日

事務・手続名

第三者行為による介護給付の届出

概要

介護給付が必要となった事由が、第三者の行為(交通事故等)によるものであることを届け出るための手続きです。

手続きに必要なもの

  • 被害届
  • 念書
  • 承諾書
  • 誓約書
  • 事故発生状況報告書
  • 交通事故証明書 (注)県自動車安全運転センターが発行
  • 人身事故証明書入手不能理由書 (注)交通事故証明書が未発行の場合

書式

被害届(32KB)
念書(47KB)
承諾書(25KB)
誓約書(36KB)
事故発生状況報告書(56KB)
人身事故証明書入手不能理由書 (注)両面印刷(149KB)

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係
電話:0572-68-2116
ファクシミリ:0572-66-1278